|
Läkartidningen
den 4 april
Ryggsjukdomar
som försvann
Patientföreningen Svenska
Ryggföreningen underkänner SBUs rapport
Publicerad: 2001-04-04
Senast uppdaterad: 2001-04-03
Ladda
hem artikeln i PDF
Christer
Nyberg
ordförande Svenska Ryggföreningen
Leif Rundström
informationschef
Ulrika Lind
forskning och vetenskap
En rapport
som beskriver ryggsjukdomar och klargör dess orsaker är viktig
för personer med kroniska ryggsmärtor. SBUs rapport »Ont
i ryggen, ont i nacken« ger dock inget svar på de egentliga
orsakerna till de olika smärtsymtom som kan uppstå i ryggen.
I stället används en massiv psykologisk modell för att
förklara ryggsmärtans uppkomst och bibehållande.
»Ont
i ryggen, ont i nacken« är en rapport från SBU vars innehåll
och slutsats skall vara till hjälp för grupper intresserade
av ryggproblem.
En rapport som beskriver ryggsjukdomar och klargör dess orsaker är
extra viktig för personer med kroniska ryggsmärtor. Sjukdomar
är dock det minsta man behandlar. I stället öppnas det
upp för många hundra sidors tröttsam läsning om kultur,
ersättningar, psykologi, familjeproblem och samhällskostnader.
Kända diagnostiska tillstånd, t ex spondylolistes, spinal stenos
och belastningsskador, som rimligen berör minst en halv miljon svenskar,
behandlar man på några få sidor (sid 280–1, vol
I).
Diskbråck
har inte ens ett eget stycke och förklaringen till belastningsskador
(RSI) ägnar man mindre än fem rader åt.
Efter 800 sidors läsning ger rapporten om »ryggont« inget
svar på de egentliga orsakerna till de olika smärtsymtom som
kan uppstå i ryggen. Det är ju annars rimligt att tro att det
i ryggen, precis som i magen, kan uppstå olika somatiska problem.
Men samtliga förklaringar uteblir.
I stället
används en massiv psykologisk modell för att förklara ryggsmärtans
uppkomst och bibehållande. Underlaget hämtar man ur en mängd
epidemiologiska och enkätliknande studier vars värde man ur
medicinsk synpunkt definitivt måste ifrågasätta. Vad
vet man om personers ryggproblem om man aldrig har sett eller undersökt
dem?
Vilka personer
i en sådan grupp har riktiga ryggproblem och vilka är sjukskrivna
för ryggont utan ha nämnvärda problem?
Rörigt om
diskbråck
Detaljrikedom beträffande diagnoser och dess allvar tonas ned i rapporten.
I inledningskapitlet påstås t ex att mer än varannan
person skulle ha diskbråck.
Studien man refererar till visar visserligen att diskbråck är
mycket vanligt [1]. Siffran 76 procent nämns. I studien medges dock
att man valt ut asymtomatiska personer med hög risk för diskbråck
för att matcha den symtomatiska gruppen. I det vardagliga livet har
dessa personer en mycket högre exponering av vridning, lyftning,
vibrationer och stillasittande än normala individer.
Gruppen med smärtsymtom i studien har också mycket allvarligare
former av diskbråck (extrusions) än de i kontrollgruppen (35
procent mot 13). Nervrotskompression är också nästan fyra
gånger vanligare i den symtomgivande gruppen (83 procent mot 22).
Inget av detta nämner man i rapporten. I stället använder
man denna studie till att dra slutsatsen att diskbråck är mycket
vanligt och att det endast tycks vara vissa personer som upplever smärta.
I åtta
andra studier som rapporten hänvisar till, visas vitt skilda resultat
[2-9]. En studie visar att endast 1 procent har diskbråck. Sammanslår
man studierna och gör ett genomsnitt så kan man på sin
höjd se att högst 20 procent av de asymtomatiska personerna
skulle ha diskbråck.
Det är både oroande och förvånande att man inte
presenterar en bättre förklaring till vad diskbråck är,
utan bagatelliserar denna åkomma både i rapporten och på
de konferenser man inbjuder till.
Personliga
åsikter
I det fundamentala kapitel som handlar om ryggsmärtans uppkomst (kap
7, vol I) skriver de två författarna Nachemson och Carlsson
att de gör en subjektiv beskrivning grundade på ett selektivt
urval gjorda av dem själva. Att det är subjektiva bedömningar
eller är dåliga underlag för slutsatser kan väl accepteras.
Men detta faktum är inget som tidningsläsare eller konferensdeltagare
känner till. För dem låter det som en sanning, väl
kontrollerad med god klinisk vetenskap.
SBUs offensiva
kampanjer, där man marknadsför den som vi uppfattar det bagatelliserande
modellen av vad »ryggont« är, pågår nu i
landet. Läkare skall sjukskriva mindre. Försäkringskassor
skall säga nej till sjukskrivning och ersättning. Den stora
patientgrupp med vitt skilda problem där ryggsmärtor är
en gemensam faktor och som rimligen beror på fysiska orsaker framställs
i SBU-konceptet som om de saknar egentliga problem.
Ett starkt
intryck växer fram. Man vill med vetenskapligt underlag visa att
det är lätt att åstadkomma ekonomiska vinningar på
personer som klagar på ryggvärk.
Mer
trovärdigt
Den brittiska vetenskapsbasen Clinical Medical Evidence arbetar på
ett annat sätt. Här samlas vetenskap utan att ge råd.
Man har förstått att det innebär risker för både
patienter, läkare och sig själva att vara överstepräst
inom sjukdomsproblematik, som det långt ifrån finns någon
övertygande lösning till. De som vill får dra slutsatser
själva ur en kunskapsbank som bara tar hänsyn till kliniska
och icke ekonomiska aspekter. Då slipper man också problemet
med trovärdigheten inför en allmänhet som inte vet om vetenskapsinstitutionen
är de styrandes högra hand i inbesparingstider.
I SBU-rapporten
domineras upplägget av en 800 sidors utläggning där kroniskt
ryggsjuka personer framställs som fysiskt besvärsfria och som
en kostnad för samhället. Hur denna kostnad är uträknad
framgår inte. Några siffror finns inte på hur många
som är sjukskrivna för ryggproblem. Försäkringskassan
för inga register på sjukskrivna med speciell diagnos och RFV
vet inte hur många som har sjukpension på grund av ryggproblem.
När nu ryggpatienter framställs som en stor kostnad utan nämnvärda
fel, så är det rimligen intressant för dem att veta om
de kostar samhället 29,4 miljarder eller bara 18.
Ekonomisk forskning
Inte minst uppseendeväckande och direkt kränkande är den
välregisserade lobbyverksamhet som nu sker i kölvattnet efter
publiceringen av rapporten.
Utvalda målgrupper som läkare, försäkringskassor
och politiker serveras nu en generell och bagatelliserande modell av ryggproblematiken.
Ryggont har blivit en diagnos och hundratusentals ryggpatienter med problem
som rimligen har högre besvärsnivå än spända
muskler sammanförs nu i en ospecifik grupp och ifrågasätts
som simulanter.
Den synnerligen sparsamma basala och kliniska forskningen gällande
ryggpatienter har här blivit överkörd av den forskning
som ur ekonomisk synvinkel varit mest intressant. Ett rimligt önskemål
är att man ägnat några rader i rapporten åt ett
krav på mer klinisk forskning om de sjukliga spinala tillstånd
som finns. Detta finns nu inte.
Ryggen
en frizon
I stället ligger den förra rapportens [10] psykologiska förklaringsmodell
fast.
Denna förstärks nu ytterligare genom införandet av det
»biopsykosociala synsätt« som expertgruppens deltagare
George Waddell företräder. Denna förklaring, som är
baserat på lättillverkade enkät- och epidemiologiska studier
med slutsatser på skakig grund och som inte minst väcker häpnad,
är huvudtemat i hela upplägget.
SBU med dess
starka maktinflytande bidrar därmed till att stänga de få
dörrar som finns till att hitta rimliga fysiska förklaringar
till ryggsmärtor. Endast bekväma läkare och beslutsfattare
i inbesparingstider utrustade med skygglappar har nu nytta av SBUs budskap
om psykologiska förklaringar till »ryggont«. Detta är
ett ytterst illavarslande vägval som inte har någon förankring
i verkligheten – eller i världen. Vi accepterar förslitningar
i höftleder och opererar personer i tiotusental. Men ryggen med dess
25 leder har blivit en frizon där inget nämnvärt kan hända.
Tro’t den som vill.
Referenser
1. Boos N, Rieder R, Schade V, Spratt KF, Semmer N, Aebi
M. 1995 Volvo Award in clinical sciences. The diagnostic accuracy of magnetic
resonance imaging, work perception, and psychosocial factors in identifying
symptomatic disc herniations. Spine 1995;20(24):2613-25.
2. Weinreb JC, Wolbarsht LB, Cohen JM, Brown CE, Maravilla KR. Prevalence
of lumbosacral intervertebral disk abnormal-
ities on MR images in pregnant and asymptomatic nonpregnant women. Radiology
1989;170(1 Pt1):125-8.
3. Stadnik TW, Lee RR, Coen HL, Neirynck EC, Buisseret TS, Osteaux MJ.
Annular
tears and disk herniation: prevalence and contrast enhancement on MR images
in the absence of low back pain or sciatica. Radi-ology 1998;206(1):49-55.
4. Boden SD, Davis DO, Dina TS, Patronas NJ, Wiesel SW. Abnormal magnetic-resonance
scans of the lumbar spine in asymptomatic subjects. A prospective investigation.
J Bone Joint Surg Am 1990;72(3):403-8.
5. Weishaupt D, Zanetti M, Hodler J, Boos N. MR imaging of the lumbar
spine: prevalence of intervertebral disk extrusion and sequestration,
nerve root compression, end plate abnormalities, and osteoarthritis of
the facet joints in asymptomatic volunteers. Radiology 1998;209(3):661-6.
6. Tertti MO, Salminen JJ, Paajanen HE, Terho PH, Kormano MJ. Low-back
pain and disk degeneration in children: a case-control MR imaging study.
Radiology 1991; 180(2):503-7.
7. Boden SD, McCowin PR, Davis DO, Dina TS, Mark AS, Wiesel S. Abnormal
magn-
etic-resonance scans of the cervical spine in asymptomatic subjects. A
prospecti investigation. J Bone Joint Surg Am 1990;72(8): 1178-84.
8. Lehto IJ, Tertti MO, Komu ME, Paajanen HE, Tuominen J, Kormano MJ.
Age-related MRI changes at 0.1 T in cervical discs in asymptomatic subjects.
Neuroradiology 1994;36(1):49-53.
9. Matsumoto M, Fujimura Y, Suzuki N, Nishi Y, Nakamura M, Yabe Y, et
al. MRI of cervical intervertebral discs in asympto-
matic subjects. J Bone Joint Surg Br 1998; 80(1):19-24.
10. Nachemson A. Ont i ryggenorsaker, diagnostik och behandling. Stockholm:
SBU; 1991
----------------------------------
Replik
Vi hänvisar till ny genomläsning
SBU sammanställer
aktuell vetenskaplig kunskap om vanligt förekommande sjukdomar och
deras behandling. Vi beklagar att det för närvarande inte finns
definitiv sådan kunskap om de flesta patienter med nack- och ryggbesvär.
SBU har också i sammanfattningen mot denna bakgrund betonat vikten
av fokuserade forskningsinsatser på detta område.
Vad eller
vilken struktur som initierar den initiala smärtan (nociceptionen)
är ej känt, däremot finns såväl kliniska som
biokemiska studier som visar att den individuella uppfattningen av denna
smärtsensation påverkas av olika psykosociala förhållanden.
Denna kunskap
har tillkommit under de sista decennierna och gäller för övrigt
inte enbart ryggbesvär utan många andra sjukdomstillstånd,
även allvarliga sådana.
Flera
felaktigheter
Vi kan inte här detaljerat besvara alla de felaktiga påståenden
som framförs av Svenska Ryggföreningens talesmän utan hänvisar
till förnyad genomläsning; vad beträffar spondylolisthesis
tabell 1 sidan 169 (10 referenser), belastningsskador hela kapitel 5,
sid 185-234, spinal stenos kapitel 9, sid 353-355 (tabell 18, sidan 385).
I detta kapitel 9 har även för första gången i tabell
8 sid 374-5 samlats de MR-studier som gjorts av strukturella avvikelser
i hals- och ländryggen hos vuxna symtomfria individer. Beroende på
urval, granskningsmetodik etc har exempelvis diskprotrusion/diskbråck
bedömts föreligga hos omkring 50 procent av dessa. Under år
2000 har de i två studier ingående symtomfria individerna
med positiva fynd även följts upp i fem respektive sju år
efter det initiala fyndet utan att de fått ischiasbesvär eller
haft mer än förväntat ryggont (sid 338).
I tabell
16 och 17 (sid 384-5) beskrivs styrkan av olika prediktiva faktorer för
att finna ett diskbråck och fyndens betydelse för operationsresultat,
allt baserat på en sammanställning av 15 olika, oftast prospektiva
studier. I volym II beskrivs även noga de vetenskapliga studier som
finns över effekten av såväl konservativ som operativ
behandling av symtomgivande diskbråck.
Metoder för
analys
Inom hälsoekonomisk teori har utvecklats metoder för analys
av exempelvis samhällskostnader för sjukdomar, kostnadseffektivitet
vid val av olika behandlingar eller kostnadsnytta av olika behandlingsformer
där även livskvalitetsaspekter kan vägas in. Beräkningar
av samhällskostnader för olika sjukdomar enligt s k Cost of
illness-ansats återfinns i många publicerade vetenskapliga
artiklar och avhandlingar, både svenska och utländska. I både
den tidigare SBU-rapporten om Ont i ryggen (SBU 1991) och den senare (SBU
2000) har vedertagna hälsoekonomiska metoder för beräkning
av samhällskostnader till följd av rygg- och nacksmärta
tillämpats. Dessa har även granskats av externa experter.
De direkta
kostnaderna är i allmänhet inte kontroversiella. De utgör
ca 8 procent av de sammanlagda kostnaderna på 29,4 miljarder kr.
De indirekta kostnaderna beräknas oftast med utgångspunkt från
beräknade produktionsbortfall till följd av kort- och långvarig
sjukfrånvaro respektive permanent sjukfrånvaro. För den
sistnämnda finns uppgifter om orsak till förtidspensionering
i RFVs register. Samhällskostnaderna för förtidspensionering
beräknas till ca 35 procent av de totala kostnaderna.
För
sjukskrivningsdagar har en särskild bearbetning gjorts av Försäkringskassan
i Göteborg, baserad på ett urval enligt vedertagen epidemiologisk
metod. Uppgifter om sjukskrivningsorsaker vilka bedöms innebära
sjukskrivning för rygg- och nacksmärta finns redovisade i Ont
i ryggen (1991) och har tillämpats för båda rapporterna.
Den osäkerhet som det innebär att ha tillgång till sjukskrivningsdata
enbart från Göteborg har vi försökt bemästra
genom olika korrigeringar. Den osäkerhet som ändå föreligger
finns visad i rapporten och även beräknad i form av ett s k
konfidensintervall.
Slutligen:
den information om innehållet i de två volymerna som olika
medarbetare ger på begäran av olika landsting och fackliga
organ i Sverige kan knappast betecknas som »bagatelliserande lobbyverksamhet«.
SBUs och vårt syfte är att efter ett flerårigt verifierat
noggrant analyserande av tillgänglig vetenskaplig litteratur sprida
bättre förståelse och behandling av patienter med nack-
och ryggont. Vi framhäver även såväl i tal som i
skrift behovet av ökade forskningssatsningar inom detta område
– där är vi helt överens med Svenska Ryggföreningen.
Egon Jonsson
professor. kanslichef SBU
Alf Nachemson
professor
Anders
Norlund
hälsoekonom, SBU
>>>>
TILL RYGGFÖRENINGEN
|