Patientföreningen
Steloperation
Är Du en kandidat?
reviderad 20 okt 2009

Skriven av Christer Nyberg ordf. Ryggföreningen

Då jag ofta får förfrågan om man bör utföra steloperation så föranleder det mig att tillverka en slags "infomall" till de personer som funderar på steloperation.

Den första upplagan av denna skrift skrevs 2002. Nu 7 år senare skrivs den andra.
På dessa 7 år har det inte hänt så mycket innovationer, inga nya revolutionerande metoder har dykt upp. Av de olika sätt att operera är det fortfarande så att inget sätt att operera är bättre än ett annat. Nytt som tillkommit är så kallade diskproteser, alltså en modul i metall och plast som opereras in mellan kotor på diskens plats. Det blir dock inte helt stelt av detta, men fortfarande skall diskproteser göra samma jobb som traditionell steloperation, det vill säga stabilisera kotor i ryggen. I en multicenterstudie som gjorts jämfördes traditionella steloperationer med diskprotesoperationer. Enl författarna gav proteserna lite bättre resultat än steloperationerna. Helt bra blev 25 procent av protesoperationerna mot bara 11 procent helt bra för traditionell steloperation.
Det är dock fortfarande svårt att dra några slutsatser. Studien gjordes ett år efter Op. Man vet t.ex ganska lite om riskerna för om proteserna kan fallera efter en tid. Man använde sig i studien också av 3 olika fabrikat med lite olika design.
En brist är att det är bara vissa patienter som kan komma ifråga för en diskprotesOP. T.ex anser man att de med kotglidning inte kan opereras då protesen inte hamnar rätt.
Man kan också fundera över varför bara 11 procent blev 'helt bra" i den jämförande gruppen som gjorde steloperation.
Vi får invänta vidare studier innan säkra slutsatser kan dras.


Patientsäkerhet - Negativt - En veckas vårdtid borde vara minimum vid steloperation .
Det som också har hänt under senaste tiden är att steloperationer och diskoperationer har fått väldigt nedkortad vårdtid efter operationen. Stelop har minskat från ca 12 dagar ner till 3-5 dagar...
Detta menar jag är inget speciellt bra fördel för patienten. En steloperation är en stor operation och den ger avsevärda smärtor under minst en vecka efter ingreppet. Tidigare så gällde regeln att såret skulle vara läkt först, innan patienten skrevs ut. Det innebar också att man på kliniken också hann med att få hjälp med morfin ifall smärtorna blir för höga efter OP.(vilket de alltid är ) Det finns också risk för blodpropp efter operationer, och även detta behövs bevakas postoperativt..
Nu är vårdtiden rejält förkortad, antagligen av ekonomiska skäl då många aktörer nu har bolag och priserna på operationer har pressats. Men det gör tyvärr att steloperation har blivit ett sämre alternativ att enkelt bara rekommendera. En veckas vårdtid borde vara minimum. Som patient borde du ta upp den frågan om vårdtid med kirurgen om du funderar på stelop.
En adekvat smärtlindring en vecka efter dessa operationer är ett måste.

Resultaten efter steloperationer har också studerats och diskuterats mycket. Den officiella budskapet ifrån svenska Ryggstudier är att 70 proc blir bättre efter operation.
Men det kan också vara så att bara varannan person blir så bra som det hoppats på. Det finns kritiska röster som säger att endast högst en tredjedel av patienterna blir påtagligt bättre.
Klart är att steloperationer inte ger lika bra resultat som höftledsoperationer.

Oavsett hur det går så är stelop en jobbig operation att genomgå. Snabba förbättringar ges inte heller. Det kan ta upp emot ett år innan operationen läkt färdigt, och patienten får därför vänta länge på det eventuellt goda resultatet.
Som patient finns det anledning att fråga sig flera gånger om man skall ge sig in och operera sig. I många fall kommer ryggen att läka sig själv till en acceptabelt nivå. och andra metoder som te.x iinjektioner kan vara bra att testa innan man tar steget till ett så stort ingrepp i ryggen som en steloperation.
Det finns heller ingen anledning att hasta. Om du väntar ett år på beslutet så kommer det inte att gå sämre med en operation då.

Steloperation är enl min uppfattning fortfarande ett bra alternativ, Tanken är god att få stopp på kotrörelserna. Stabilisera ryggen. Men tyvärr har ryggkirurgin nu med dess korta vårdtider satt sina patienter i en sämre sits. Eftersom det idag pågår en jakt på sjukskrivna så kan det också bli en otrevlig effekt som drabbar patienten, ifall hon inte tillfrisknar snabbt efter operationen.

Bakgrund: Jag har gjort 3 ryggoperationer varav 2 stelop och jag delger därför mina egna erfarenheter och funderingar kring steloperation, och närmare bestämt fusion i Ländrygg .

Man stelopererar (fusionerar) även i bröst och nackrygg men det är inte lika vanligt. Vi får återkomma till en diskussion om diskbråcksoperation, vilket dock inte betyder att du med diskbråck skall sluta läsa här.
Det finns även en del beskrivet här som även kan intressera dig med diskbråck.

Varför stelopererar man?
Huvudsyftet med stelop är att reducera/ta bort smärtor i ryggen, och i benen.
Grundtanken är att personer har en sjuklighet/svaghet mellan en eller flera kotor blir hjälpta av en stabilisering.
Exakt vilken struktur som smärtar är inte speciellt väl fastlagt.
En del läkare tror att det är den disk som finns i kotsegmentet som under tryck skapar smärtan, andra ger andra förklaringar tex att hela kotsegmentet har punkter, tex facettlederna med dess omgivning som kan smärta.

Genom att sätta ihop kotorna (fusionera) så får man dessa att "hålla sig lugna", skapa en bättre bärighet i området och skydda disken för onormalt tryck. Har personen även ischias och benstörningar kan dessa besvär också reduceras. Kotor kan (antagligen) också glida och skapa påverkan på själva spinalkanalen, alltså den inre och inbakade ryggmärgskanalen. I det fallet uppstår en oönskad påverkan (förträngning) av spinalkanalen vilket kan ge ryggsmärta men framförallt svaghet och smärtor i ben som följd.

Smärtutredning
En viktig del är att utreda vilken person som har dessa speciella smärtproblem så att man med god säkerhet kan säga att steloperationen kommer att hjälpa.
Här måste du själv vara en aktiv deltagare, så att du inte ger dig in på något så stort som stelop när det kanske inte är så stora odds att det hjälper.
Tyvärr finns det ingen generell utredningsmetod för att visa om man är kandidat för operationen. Röntgen ger t.e.x inte ensamt klart besked.
Man bör väga in flera saker och varje läkares omdöme kan här ha större betydelse än i andra operationssammanhang.

Steloperation är en ganska liten verksamhet. Framför allt i Sverige.
Det behöver i och för sig inte betyda så mycket. Men Läkare som är vana vid att operera ryggar och framförallt har vana att steloperera är att föredra.
Ställ därför alltid frågan hur många steloperationer din läkare gjort tidigare.

Stor operation
Steloperation är en som kirurgerna kallar det.. stor operation.
Operationsområdet är dock inte speciellt stort och den är knappast mer knepigare att utföra än höftledsop.
Operationen sker under narkos och tar normalt ca 3 timmar. Blodförlusten under operationen är ganska stor, i alla fall vid bakre fusioner. Detta innebär att man är "lite hängig" fler dagar efter operationen. Man får dropp och man tillåts ej äta på flera dagar efteråt. Postoperativt (efteråt) ges smärtstillande medel i form av morfin, oftast upp till 5 dagar.
Sjukhustiden var förr 10-14 dagar. Numera minskad till ibland under en vecka.
Det är till nackdel för steloperation.

Konvalecenstiden är lång ( 6 månader) och det är vissa svårigheter att röra sig normalt i flera månader efteråt. Dock är rörelseförmågan lite olika beroende på vilken metod man använder för Postop stabilisering. Alltså om man använder skruvfixation med plattor eller om man använder plastkorsett som stabilisering. Men korsett börjar bli allt ovanligare.
Enl vår undersökning på 90 stelopererade personer så tycks inte de flesta känna till att detta är en ganska tuff operation. Tex tycker mer än 80 % att operationen var tuffare än de tänkt sig. Det finns all anledning att därför ta sig en extra funderare om man skall ge sig in på en steloperation.

Smärtbeskrivning
Det viktigaste tycker jag är att vi får fram en smärtbeskrivning som överensstämmer med vad man borde höra. Det finns nämligen andra saker som kan smärta i en rygg, t.e.x infektion, eller mer muskulösa smärtor vilka inte alltid är lätta att skilja från de mer distinkta (rörelsebetingade/mekaniska smärtorna.

Dina smärtor måste vara aktivitets och rörelserelaterade. Du måste ett mönster när dessa smärtor alltid uppträder under samma förutsättningar, Inte bara ibland. Ett klassiskt symtom är att man har problem när man går och står. Framför allt när man står stilla.

Smärtorna behöver heller inte vara avsevärda just när man promenerar, men är ökande när man stannar upp och tex skall prata med någon.
Både sittande och framför allt stående position skall vara frekvent när det gäller smärtor av ovannämda sort. Smärtorna kan t.o.m vara klart värre på kvällen när man normalt börjar koppla av.

Besvärens längd:
Du bör ha minst 2 års bekymmer där du enkelt kan fastställa din smärtbild. Dina besvär måste vara påtagliga och förhindra dig från det mesta av de vardagliga sysslorna.
Du har tex svårt att stå vid en diskbänk någon längre stund.

Du bör känna till vad ischias är och även ha det ganska ofta. Du kan också ha diffusa eller påtagliga smärtor och svagheter i benen (skall inte förväxlas med ischias). Du har också vissa problem med att sova p.g.a ryggvärk ev. benvärk på natten eller på morgonen. Vid uppstigning på morgonen är det tufft i början, men efter viss aktivitet lindras oftast värken.
Men återkommer vid fortsatt aktivitet. Du klarar inte att vara i stående/sittande position för länge..Det blir alltså ett ständigt hattande mellan vila och viss aktivitet.

Normalt är man bättre på förmiddagen än på eftermiddagen. Ibland har det gått för långt och man är mycket begränsad i sin rörlighet. Aktivitet är bra och kan lura smärtsymtomen att tillfälligt kännas lindrigare, men effekten av aktivitet och därmed smärtproblem ökar ju mer man är i stående position. (Eller sittande)

Din gång kan vara en aning framåtlutad. Du gillar att sätta dig på huk och därmed krumma ländryggen. Halvliggande i stol med fötterna på bordet känns också bättre. Du svarar på att ha en hård kudde bakom ryggen vid sittande. Du får problem med att ligga på rygg. Bättre om du drar upp benen. Men bäst är att inta sidoläge med uppdragna ben. Om du använder hjälpmedel för att gå så är käpp bättre än krycka (ger än mer uppåtriktad gång och där käpp ger en mer framåtlutad ställning.) Dock är att notera att Stå framåtböjd ( utan stöd) t.e.x vid tandborstning skall vara problemfylld.. Kan t.o.m riskera utlösa ryggskott.
Ofta återkommande ryggskott kan vara en "bra" indikation till stelop

Naturligtvis har röntgenfynd sin betydelse, men är långtifrån allena avgörande. Ett diskbråck, slitna facettleder kan t.e.x ge en indikation på att det är fel i området. Men det viktigaste är din smärtbeskrivning och att du haft samma symtom länge och utan några nämnvärt långa perioder av förbättring.
Symtomen debuterar och finns ofta som väldigt diffusa under längre tid för att sedan öka trots att man försökt vara aktiv och tex träna och vara duktig. Själv har jag haft dem sedan 28 år, men opererade mig först efter 23 år. Då hade jag haft en svag nedåtgående kurva under mer än 20 år. Möjligen behöver man inte vara så dålig, och vänta så länge...
Dina karriärstankar på jobbet bör du ha dragit ner, liksom dina ambitioner till att bli världsmästare i golf.
Du opererar dig för att kunna föra ett fortsatt vettigt liv, och inte för att envist hålla dig kvar vid ett jobb, eller en golfbana. När du är väldigt begränsad i din rörlighet och har påtagliga smärtor så har du också mycket att tjäna på en operation.
Att bli helt problemfri efter en stelop kan man heller inte räkna med.
Tänk i stället, jag kommer att bli 50 % bättre.

Kandidat
För att vara kandidat bör Du uppfylla lite olika kriterier: Hög besvärsnivå. Smärtor skall vara kontinuerliga men inte på samma nivå dygnet runt. Du har bra pejl på när de uppträder och du har knep att bli av med dem till en viss del ( Tex liggande) I första hand skall man ( under längre period) ha provat andra metoder att få bort sina smärtor i ryggen. Tex sjukgymnastik, kiropraktik eller annan manuell behandling. Man skall ha provat hjälpmedel som t.e.x korsett, hård kudde bakom ryggen etc.
Ordinarie smärttabletter brukar sällan ge något avsevärd smärtlindring.

Var och hur opererar man
I Sverige är det som vi sade tidigare ganska eller t.o.m mycket få läkare som kan tekniken att utföra steloperationer. Troligen finns det inte mer än 30-tal läkare, och alla kan inte de nya teknikerna. Men håller man sig till "välrenomerade" ställen på större sjukhus, tex Uppsala, Göteborg, Stockholm Malmö/Lund så har man rimligen hamnat rätt.
Även de 2 privata alternativen Strängnäs och Elisabethsjukhuset i Uppsala måste anses som väl kompetenta att utföra stelop, och har väl så bra resultat som de stora ställena. Kanske t.o.m bättre. Men ingen vet riktigt eftersom det dels är svårt att mäta och att det finns få studier.
Andra ställen som Linköping, Västerås, Falun, Umeå...kanske några fler utför också steloperationer med framgång.

Eftersom det också finns flera, (upp till sex st olika tillvägagångssätt) så kommer din eventuella steloperations tekniska utförande bestämmas av var du tänker göra den, och den eller dessa läkares syn och kompetens kommer att bli avgörande för själva utförandet.

Jag i beskriver nedan de av mig kända sätten.

Ny och konventionell teknik finns.
"Konventionell teknik" som man gjort i minst 40 år är i detta sammanhang
en bakre fusion där man tar benmassa från höftkammen (crista) och applicerar den över kotornas transversalutskott. För att stabilisera området efter operationen får patienten bära plastkorsett i 6 månader. Inga skruvar eller plattor med denna metod.

Ny teknik , innebär att man ej använder plastkorsetten utan i stället använder olika typer av skruvar och plattor för att få den erforderliga efterstabiliseringen. Annars är grundtanken samma, alltså att applicera benmassa över kotornas utskott, som här skall fungera som ett "lim" över kotorna. Skruvar och plattor har bara funktionen att stabilisera området under läkningstiden vilken brukar vara under ett år. Därefter har skruvarna måttlig eller ingen funktion.

När det gäller skruvfixation så är det olika bud på om man anser att skruvar & plattor skall vara kvar. I t.e.x Uppsala tog man tidigare alltid bort skruvarna efter något år. Nu tar man bara bort dem vid behov, t.e.x om patienten anses ha besvär av dem, vilket dock inte normalt brukar vara fallet.

En andra variant av ny teknik innebär något man kallar ALIF och PLIF.
Anterior Lumbar Interbody Fusion =
(Framifrån Ländrygg Invärtes Fusion) och
Posterior Lumbar Interbody Fusion (Bakifrån Ländrygg Invärtes Fusion) Vid båda dessa varianter applicerar man benmassa invärtes (Interbody) alltså på platsen där disken finns. PLIF (bakifrån) tycks numera vara det mest frekventa operationssättet på de större klinikerna.

Historia: PLIF hörde man för första gången talas om 1943 när Cloward diskuterade sättet. Tre år senare utförde Jaslow den första PLIFen. Första riktigt stora studien publicerade 1985 av MD Paul Lin där 465 personer ingick. Man ansåg att 80 % gjorde en acceptabel och mätbar framgång. Första PLIFen med Steffee-fixation (skruvar) gjordes av Dr Art Steffee i USA 1989. (Källa: Texas Healthness Research Institute).

ALIF innebär som PLIF att man för in benmassa mellan kotorna men att ingreppet utföres framifrån.

Vilken metod är då bäst ? Den frågan går knappast att svara på. Många faktorer spelar här in. Läkarens egen kunskap och vad han är bäst på kan var viktigare än själva tekniken. De faktiska omständigheterna hos resp patient spelar också en viss roll.

Det finns också något man kallar Microkirurgi som även gäller steloperationer. Alltså ingen skillnad på ovannämda beskrivna sätten men operatören använder sig av ett microskåp med stark belysning under operationen.

Bestämma själv
Om jag fick bestämma operationssätt själv. I princip så känns det för mig personligen viktigast att få en operation med skruvfixation av något slag. Det känns inte alls tillfredsställande med tanken att gå med plastkorsett i 6 månader. Inte bara för obehagets skull utan också ur rent tekniskt stabiliseringssynpunkt.

En annan viktig fråga är enligt mitt förmenande: Hur många nivåer skall man operera ? Det vanliga är nämligen att man bara stabiliserar 2 kotor med varandra. ( En nivå ) Det är dock inte ovanligt att vissa läkare anser att man bör göra fler än en nivå.
eftersom det inte är troligt att det enbart uppstår problem bara på ett litet isolerat ställe.

Det är känt att det föreligger svårigheter att fastställa exakt vilken nivå som det egentligen gäller. T.e.x använder en del läkare diskografimetoden för att fastställa stället. En metod vilken inte är helt okontroversiell.

Andra använder en mindre provokations-operation som utföres innan den stora ingreppet. Man kan spekulera i om det finns risk att fler nivåer "fått stryk", speciellt om problemen varit långvariga.
Rimligen blir det stabilare om man "lagar" på en längre sträcka..( Byggnadsmetod). Här tvistar en del lärde… Jag känner också tveksamhet till att man fusionerar 2 kotor "mitt-emellan" utan att ha sacrum (S1) som fundament. Te.x att man gör L4 till L5 men inte ta med S1. Det är ju känt att man kan få en svag punkt ovanför det stelade.
Här skulle man även få en svag punkt under det stelade området.

Efter operationen:
Blir man stel av att ha låtit sig stelopereras ? Nej man märker inte mycket av någon stelhet alls. Det är nog det man skall vara minst orolig för.
Men steloperation är en operation som tar tid på sig att läka. Det kan ta lång tid innan man märker av någon större smärtlindring. Mellan ett till två år kan det ta innan man får en slutstatus. Många upplever dock klara förbättringar långt innan dess.
Ibland redan efter några veckor. Men det är lika vanligt att det tar tid, är besvärligt under en längre tid. Hav tålamod alltså.

Bra eller dåligt ?
Rätt patient, rätt smärtkarta, rätt Läkare, rätt operationssätt och lite tur så är steloperation en bra metod att få stopp på människors smärtproblem i ländrygg. Tanken med att steloperera och få stopp på kotrörelserna längst ned i ryggen är bra.

Nacdelarna är just osäkerheten hur bra man egentligen blir efter stelop. Vetenskapliga Studier visar olika resultat. Den hårt kritiserade SBU rapporten 2000 om ryggen, visade inga bevis för goda resultat efter steloperation. Minskade vårdtider efter operationen är heller inget som talar till fördel för steloperation.
Har du grava problem kan det underlätta att ta beslutet att genomgå operation.
Men då är det inte säkert att du får operation, eftersom kirurgin vill ha "okomplicerade fall"....
Alltså ej för mycket smärtdrabbade patienter.??? Återgång till arbete har blivit en viktig parameter för vissa kirurger. Om personen redan varit sjukskriven ett år före OP anses det inte troligt att hon heller inte kommer tillbal'ka till arbete efter operationen.
Personer som fortfarande arbetar har då, enl det urvalssystemet bättre chans att få operation.

Jag håller definitivt inte med kirurgin i den frågan. Medicinska skäl skall vara avgörande.. Personer som har grava problem skall ha vård först.

Till Slut
Någon lagbok har jag ej skrivit. Detta är en personlig betraktelse med viss kunskap. Du får läsa detta som en del av en diskussion som du möjligen kommer att ha nytta av. Varken mer eller mindre. Konsultera din läkare, han har mer information om dig än vad jag har.

Christer Nyberg ordf Ryggföreningen